“我是專家組的評審專家，評審別人的同時，自己也在想：還有哪些地方可以更加規(guī)范？”胡小勇所說的專家組，源自湘潭市去年6月開始的一項新制度—聘請權威專家，評審醫(yī)保費用，拒絕過度醫(yī)療。
“關節(jié)炎的病，做普通心電圖檢查就行，沒必要加上頻譜心電圖，病人等于多花了25元；BMP（評價心臟衰竭的一個指標）和肌鈣蛋白的化驗，一般要有心臟疾病的指征才需要去做，用在這里完全沒有必要，這兩項化驗費用加起來就是420元?！?/div>
患者與醫(yī)生，信息不對稱是客觀現實?！澳男z查不必要，哪些藥物不必要，患者大部分情況下無法自主判斷，只要醫(yī)生建議，患者基本照做。”章奮強說。
在湘潭市醫(yī)保局局長陳躍俊看來，醫(yī)院趨利行為的客觀存在，是過度醫(yī)療的現實土壤，其直接后果是—既浪費了國家的醫(yī)保費用，又傷害了患者身體。
一個案例常被陳躍俊提及：一個闌尾炎，居然要做腹腔鏡，費用從3000多元上升到1萬多元；本來身上只要開一個小口，因為做腹腔鏡，不得不開3個口。
近年來，湘潭市的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出一直在高位運行，增長幅度從未低于10%。
湘潭市醫(yī)保局，有醫(yī)學背景的工作人員大約十幾位。盡管平時工作人員在檢查病歷時也能看出過度醫(yī)療的諸多問題，但每次向醫(yī)院方面指出，對方均以多種借口搪塞推脫，甚至常常有這樣的反詰：你說這項檢查或者藥物沒必要，但如果患者因此出了問題，你能負責嗎？
“說來說去，還是我們說話的權威性不夠?！标愜S俊說。
“把關”怎么“把”
專家組“背對背”評審，拒付過度醫(yī)保費300余萬
控制過度醫(yī)療，如何精準發(fā)力？湘潭市將提升監(jiān)管人員的權威性選作突破口。
去年6月開始，湘潭市醫(yī)保局聘請湖南省、湘潭市知名醫(yī)療專家、教授成立了醫(yī)保醫(yī)療費用評審專家?guī)?，成員100多人，對醫(yī)保病歷進行定期評審。
回避原則被嚴格執(zhí)行。三級以下醫(yī)院的評審由三級醫(yī)院的專家執(zhí)行，三級醫(yī)院的評審則從長沙或鄰近市州聘請專家。
更為重要的是“背對背”審查方式。所有專家的工作地點集中在醫(yī)保局，而不用去被審查醫(yī)院；參與評審的專家信息同樣保密。多次參與評審的湘潭市第一人民醫(yī)院消化內科主任王恩湘的感受是，這種操作模式有助于打消專家顧慮，“市里面的同行基本都熟，當面‘挑刺’難免有情面上的障礙”。
評審結果會及時下達給醫(yī)療機構，要求其整改，并在全市范圍內通報。在王恩湘的印象中，輔助用藥過濫，是評審過程中出現較多的問題之一?！氨热缱⑸溆脧秃陷o酶，78元一支，基本上只有輔助治療作用，但使用得過多。”
另幾大“通病”包括：入出院指征和ICU入出科指征把握不嚴格；過度檢查、無指征檢查、重復檢查、自設套餐檢查；過度治療，濫用康復理療項目；分解收費、超標收費、自立名目收費、套用標準收費等。
章奮強告訴記者，去年6月以來，通過專家把關，醫(yī)保局共拒付違規(guī)醫(yī)保費用300余萬元。
效果怎么樣
舉一反三建章立制，費用過快增長“踩剎車”
有權威專家把關，醫(yī)療機構很難再找得到推脫搪塞的理由。
重新設置CT申請單，避免CT檢查捆綁收費；制訂部分用藥限制使用范圍，規(guī)范輔助藥物使用……面對專家評審后的整改要求，醫(yī)院的系列整改措施不久后便相繼推出。
也有主動加壓的?！霸跈z查別人的同時，也等于為自己提了個醒。”王恩湘告訴記者，以抗生素使用為例，如今他的科室，只要沒有感染等使用指征，一律不使用抗生素。
王恩湘所在的湘潭市第一人民醫(yī)院，針對輔助藥物使用過多的問題，專門出臺細則，什么情況下使用輔助藥物，用量多少，都有了操作規(guī)程。
事實上，湘潭市并不滿足于“點”上的整改。湘潭市人社局局長陳鐵平告訴記者，湘潭市醫(yī)保局成立了標準化建設小組，運用專家評審結果舉一反三，建章立制，下發(fā)至每個定點醫(yī)療機構，引導醫(yī)療機構增強自我管理、自我約束意識。
比如，實行醫(yī)保醫(yī)師考核計分管理，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)師個人。湘潭市建立了涵蓋全市2940名在冊醫(yī)生的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，結合日常監(jiān)管和病歷評審工作，對醫(yī)保醫(yī)師實行考核計分淘汰，以管住醫(yī)師濫開檢查、開大處方的筆。據悉，共有2名醫(yī)師因違規(guī)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
監(jiān)管方的有效加壓，給醫(yī)保費用的過快增長“踩了剎車”。據統(tǒng)計，在實行專家評審后，湘潭市2014年一、二季度醫(yī)保住院費用增長速度較快的醫(yī)院，住院醫(yī)療費用增速明顯放緩，與上年同期相比，一季度醫(yī)保住院費用增長12%，二季度增長14%，三季度增長7%，四季度出現零增長；住院次均費用也下降明顯，第三季度人均住院費用下降305元，個別醫(yī)院下降1000多元。
